Yo, , autorizo al agente, , a proporcionar mi información demográfica personal a la bróker/corredora Sonia Beato, quien actuará como bróker/corredora de seguros de salud para mí y para todos los miembros de mi hogar, si corresponde, con el propósito de inscribirme en un plan de salud subsidiado o no subsidiado, según mis ingresos y conforme a los requisitos de elegibilidad establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
Al aceptar este acuerdo, autorizo a la bróker/corredora Sonia Beato a ver y utilizar la información confidencial que yo proporcione—ya sea por escrito, electrónicamente o por teléfono—exclusivamente para los fines de determinación de elegibilidad, inscripción y actividades relacionadas con el Mercado de seguros.
He revisado la información de la solicitud de elegibilidad del Mercado y he confirmado su exactitud antes de enviarla. La bróker/corredora me explicó las declaraciones al final de la solicitud, y se me brindó la oportunidad de hacer preguntas y recibir aclaraciones.
Entiendo que la bróker/corredora no utilizará ni compartirá mi información personal identificable (PII, por sus siglas en inglés) para ningún propósito distinto a aquellos para los cuales he otorgado consentimiento explícito. La bróker/corredora tomará todas las medidas necesarias para garantizar que mi PII se mantenga privada y segura al crear, recopilar, divulgar, acceder, mantener, almacenar y utilizar mi información para los fines que he autorizado.
Asimismo, autorizo a la bróker/corredora a asistir en el proceso de inscripción y a tener acceso a mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés), únicamente con el propósito de apoyar a la agente mencionada en las siguientes funciones:
También entiendo que no estoy obligado(a) a compartir información adicional de PII ni información de salud protegida (PHI) más allá de lo necesario para determinar la elegibilidad e inscripción en el Mercado.
Declaro que actualmente no cuento con otro seguro médico ni tengo una oferta de cobertura médica a través de mi empleo.
Este consentimiento permanecerá vigente hasta que yo lo revoque. Entiendo que puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento enviando una notificación por escrito al correo electrónico: sbeato@1keyinsurance.net
Información de contacto Agente principal:
Nombre del agente principal: Sonia Beato
Número de Productor Nacional (NPN): 3664315
Número de teléfono: +1 (786) 222 9996
Dirección de correo electrónico: sbeato@1keyinsurance.net
Asistente autorizado:
Nombre del asistente autorizado:
Número de Productor Nacional (NPN):
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Nombre del contacto principal del hogar y/o representante autorizado
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
