Yo, , doy mi consentimiento a y Sonia Beato para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mà y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado que se ofrece en el Mercado facilitado por el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al agente mencionado con anterioridad a ver y utilizar la informaciÃģn confidencial proporcionada por mà por escrito, electrÃģnicamente o por telÃĐfono solo para los fines de uno o mÃĄs de los siguientes:
1. Buscar una aplicaciÃģn de Marketplace existente;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripciÃģn en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o crÃĐditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripciÃģn, segÚn sea necesario; o
4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.
Entiendo que el agente no usarÃĄ ni compartirÃĄ mi informaciÃģn de identificaciÃģn personal (PII, por sus siglas en inglÃĐs) para fines distintos a los enumerados anteriormente. El agente se asegurarÃĄ de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente.
Confirmo que la informaciÃģn que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripciÃģn y elegibilidad del Mercado serÃĄ verdadera segÚn mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir informaciÃģn personal adicional sobre mà o mi salud con mi agente mÃĄs allÃĄ de lo que se requiere en la solicitud para propÃģsitos de elegibilidad e inscripciÃģn.
Confirmo NO tengo otro seguro mÃĐdico, asà como tambiÃĐn que no tengo oferta en mi trabajo de cobertura mÃĐdica.
Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento enviando un correo electrÃģnico a
Nombre del agente de escritura principal:
NÚmero de Productor Nacional del agente (NPN):
NÚmero de telÃĐfono:
DirecciÃģn de correo electrÃģnico:
Nombre del agente de escritura principal: Sonia Beato
NÚmero de Productor Nacional del agente (NPN): 3664315
NÚmero de telÃĐfono: +1 7862229996
DirecciÃģn de correo electrÃģnico: sbeato@1keyinsurance.net
Nombre del contacto principal del hogar y/o representante autorizado
NÚmero de telÃĐfono:
DirecciÃģn de correo electrÃģnico:
