Yo, , he revisado la información de la solicitud de elegibilidad del Mercado y he confirmado su exactitud antes de que se envíe la solicitud. El agente me explicó las certificaciones al final de la solicitud de elegibilidad antes de que se enviara la solicitud y se me dio la oportunidad de hacer preguntas sobre ellas.
Entiendo que agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún otro propósito que no sea aquellos para los que di mi consentimiento. El agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al crear, recopilar, divulgar, acceder, mantener, almacenar y usar mi PII para los fines que consintió.
Entiendo que no tengo que compartir PII adicional o información de salud protegida (PHI) con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud del Mercado para fines de elegibilidad e inscripción.
Nombre del Agente:
Número de Agente Productor Nacional:
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Nombre del contacto principal en el hogar y/o representante autorizado:
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Dirección: APT #: Codigó ZIP:
Compañía de Seguro: Florida Blue. Plan:
Estatus marital:
Ingreso proyectado anual familiar:
Cantidad de personas en su declaración de impuestos :
Plan:
Prima:
Confirmo NO tengo otro seguro médico, así como también que no tengo oferta en mi trabajo de cobertura médica.
Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento enviando un correo electrónico a
