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Autorización Florida Blue


    Yo , doy mi consentimiento a para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado que se ofrece en el Mercado facilitado por el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al agente mencionado con anterioridad a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

    1. Buscar una aplicación de Marketplace existente;
    2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
    3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
    4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

    Entiendo que el agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para fines distintos a los enumerados anteriormente. El agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente.

    Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción.

    Estatus marital:
    Ingreso proyectado anual familiar:
    Cantidad de personas en su declaración de impuestos 2023:

    Confirmo NO tengo otro seguro médico, así como también que no tengo oferta en mi trabajo de cobertura médica.

    Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento enviando un correo electrónico a

    Firma:

    Al firmar arriba, reconozco que he leído y entendido completamente la Autorización:

    Las partes acuerdan que este acuerdo puede ser firmado electrónicamente. Las partes acuerdan que las firmas electrónicas que aparecen en este acuerdo son las mismas que las firmas manuscritas a efectos de validez, ejecutabilidad y admisibilidad