FB – Application – Change Form for Individual Insurance ES

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I wish to purchase this coverage for:

Mi familiaYo mismo y mi cónyuge/pareja de hechoMi(s) hijo(s) menor(es) de 19 años a cargoYo mismo

SECCIÓN 1 INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Apellido:

Nombre:

MI:

Seguridad Social No.:

Domicilio:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Fecha de nacimiento:

Género:

Teléfono No.:

Correo electrónico:

SECCIÓN 2 SELECCIÓN DEL PLAN

BlueDental Choice Plan QF

BlueDental Copayment Plan QF

SECCIÓN 3 – INFORMACIÓN SOBRE LAS PERSONAS A CARGO Enumere todas las personas a su cargo. Las personas a su cargo admisibles son su cónyuge/pareja de hecho y/o sus hijos hasta los 30 años. Los hijos de una pareja de hecho pueden estar cubiertos si la pareja de hecho también lo está.

Apellido	Nombre	MI	Seguridad Social #	Fecha de nacimiento	Relación con usted	Sexo

¿Tiene usted o alguna de las personas a su cargo un seguro dental de otro plan?

SiNo

Si la respuesta es «SÍ», complete lo siguiente:

Nombre de la persona:

Nº de póliza:

Compañía de seguros Nombre/Dirección:

SECCIÓN 4 – INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

1. ¿Es la persona mencionada en el apartado 2 residente permanente en Florida?

SINO

SECCIÓN 5 – FORMA DE PAGO DE LA PRIMA

1. Cheque o tarjeta de crédito TrimestralSemestralAnual

Pago de la prima: $:

2. Cheque bancario: MensualTrimestralSemestralAnual

Autorizo a

para hacer un giro bancario de $

Desde el nº de cuenta

Nº de Cuenta

Número de ruta bancaria.

3. Tarjeta de crédito

Nombre Titular:

Dirección Titular:

# de Tarjeta de Credito:

Tipo:

Tarjeta:

Mes de Expiración:

Año de Expiración:

Los 3#’s de Seguridad:

y a remitir los importes deducidos a Florida Combined Life Insurance Company, Inc. (FCL), siguiendo instrucciones de FCL. El monto de la deducción indicado anteriormente es aproximado y puede ser corregido según las instrucciones de FCL. Esta autorización permanecerá vigente hasta que (a) yo/nosotros la cancelemos por escrito; (b) se cierre la cuenta arriba indicada; (c) se interrumpan los acuerdos de deducción y envío entre la institución financiera arriba indicada y FCL.

SECCIÓN 6 – SUSTITUCIÓN DE LA COBERTURA

¿Este seguro está destinado a sustituir a CUALQUIER seguro dental actualmente «en vigor»? SINO

Si la respuesta es «SÍ», complete lo siguiente:

Nombre de la compañía de seguros:

Nº de póliza.:

Fecha efectiva:

Fecha de expiración:

SECTION 7 – INFORMACIÓN DEL AGENTE

Nombre:

Correo electrónico:

Teléfono:

Solicitud de seguro dental