SECCIÓN 5 - INFORMACIÓN MÉDICA
NOTA: Si NO se solicita cobertura para el cónyuge o los hijos, conteste sólo a las preguntas que correspondan al solicitante..
1. A su leal saber y entender, ¿alguna de las personas a asegurar ha sido diagnosticada o se le ha aconsejado someterse a una prueba diagnóstica por un profesional médico colegiado, ha sido tratada por un profesional médico colegiado o ha tomado medicación siguiendo el consejo de un profesional médico colegiado en los últimos 10 años por:
(a) ¿Cualquier forma de cáncer interno, carcinoma insitu, melanoma maligno u otros hallazgos precancerosos?
(d) ¿Abuso de alcohol o sustancias (en los últimos 5 años)?
(b) ¿Cualquier enfermedad o trastorno crónico o progresivo del corazón, los riñones, el hígado, los pulmones, el páncreas o la médula ósea?
(e) ¿Ataque cardíaco o enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT), o se le ha aconsejado someterse a una cirugía de bypass coronario, inserción de un stent o tratamiento con láser de las arterias coronarias?
(c) ¿Tetraplejia, esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig) u otra enfermedad de la neurona motora?
(f) Diabetes (excepto durante el embarazo), o cualquier lectura de la tensión arterial registrada en los últimos tres meses superior a 149/94?
2. A su leal saber y entender, ¿alguna de las personas a asegurar ha sido diagnosticada por un profesional médico autorizado en los últimos 10 años con:
(a) ¿Alguna prueba de detección de cáncer anormal que esté siguiendo actualmente su médico?
(c) ¿Estenosis de la arteria carótida, enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular crónica o dolor torácico no evaluado por un médico y determinado como no cardíaco?
(b) ¿Algún quiste, bulto, protuberancia o lunar o peca que haya sangrado, dolido, cambiado de color, aumentado de tamaño, que haya requerido atención médica o evaluación y para el que aún no haya buscado consejo médico?
(d) ¿Esclerosis múltiple, pérdida de memoria, esquizofrenia, lupus eritematoso sistémico, fibrosis pulmonar o quística?
3. A su leal saber y entender, ¿alguna de las personas cubiertas ha dado positivo en las pruebas de exposición a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o ha sido diagnosticada por un médico colegiado de un complejo relacionado con el SIDA o del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) causado por la infección por el VIH u otra enfermedad o afección derivada de dicha infección en los últimos 10 años?
4. Según su leal saber y entender, ¿alguno de los asegurados ha tenido dos o más padres, hermanos o hermanas naturales a los que se haya diagnosticado una enfermedad de las arterias coronarias, diabetes o el mismo cáncer (distinto del cáncer de piel) antes de los 55 años? O bien, ¿se ha diagnosticado a alguno de los padres, hermanos o hermanas naturales una enfermedad coronaria o un cáncer colorrectal antes de los 45 años?
5. A su leal saber y entender, ¿alguna de las personas a asegurar está tomando actualmente algún medicamento recetado por recomendación de un profesional médico autorizado o ha tomado algún medicamento recetado por recomendación de un profesional médico autorizado en los últimos tres (3) años?
6. A su leal saber y entender, ¿se ha sometido alguna persona que vaya a ser asegurada a alguna prueba anormal (incluidos análisis de sangre, análisis de orina, radiografías, resonancias magnéticas, ecografías, pruebas de esfuerzo, ecocardiograma) que no haya resultado normal o benigna en pruebas posteriores, o que haya requerido seguimiento por parte de un médico en los últimos 10 años?
7. Según su leal saber y entender, ¿tiene programada alguna consulta, intervención quirúrgica o prueba alguna persona que vaya a ser asegurada?
8. A su leal saber y entender, ¿alguna de las personas a asegurar ha sido diagnosticada por un médico colegiado de un tumor benigno, un trastorno sanguíneo o autoinmune, un trastorno digestivo, un trastorno del aparato urinario o de los órganos reproductores, un trastorno cardiaco o circulatorio, hipertensión (indique las dos últimas lecturas de la tensión arterial y las fechas), un trastorno mental o nervioso, un trastorno neurológico o un trastorno respiratorio en los últimos 10 años?
9. Según su leal saber y entender, ¿se ha modificado, calificado o rechazado alguna solicitud de seguro de enfermedad crítica, invalidez, salud o vida de alguna persona que vaya a ser asegurada en los últimos 5 años?