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SE TRATA DE UN COMPLEMENTO DEL SEGURO DE ENFERMEDAD Y NO SUSTITUYE A LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL.

Al marcar esta casilla, confirmo que entiendo que esta póliza de asistencia hospitalaria no cumple el requisito del gobierno federal de cobertura sanitaria esencial mínima.

SECCIÓN 1 – IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre (Nombre, MI, Apellido):

Número de la Seguridad Social:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Condado:

Ocupación:

Altura (ft-in):

Peso (lbs.):

Fecha de nacimiento:

Estado o país de nacimiento:

Género:

Teléfono de casa:

1. ¿Es usted ciudadano estadounidense? SINO

2. Si la respuesta a la pregunta 1 es negativa, ¿es usted residente en EE.UU. y ha vivido de forma continuada en este país durante los últimos 6 meses? SINO

INFORMACIÓN SOBRE EL CÓNYUGE* Y LOS HIJOS - Rellenar si se solicita cobertura para dependientes

Nombre (cónyuge):

Domestic Partner: SINO

Ocupación:

Género:

Fecha de nacimiento:

Estado o país de nacimiento:

Altura ft /in:

Peso:

Nombre (niño):

Género:

Fecha de nacimiento:

Estado o país de nacimiento:

Altura ft /in:

Peso:

Nombre (niño):

Género:

Fecha de nacimiento:

Estado o país de nacimiento:

Altura ft /in:

Peso:

Nombre (niño):

Género:

Fecha de nacimiento:

Estado o país de nacimiento:

Altura ft /in:

Peso:

SECCIÓN 2 - SELECCIÓN DE PLANES

MARQUE LA COBERTURA DESEADA:

Solicitante

Solicitante & Cónyuge

Solicitante & Niños

Solicitante, cónyuge e hijos

Plan(es) de hospitalización:

Plan I

Plan II

Plan III

SECCIÓN 3 - INFORMACIÓN MÉDICA

1. A mi leal saber y entender, ¿hay alguna persona que vaya a estar cubierta actualmente ingresada en un hospital o en una residencia de ancianos, o ha sido recomendada por un médico colegiado?

SINO

2. A mi leal saber y entender, ¿ha estado alguna de las personas cubiertas ingresada en un hospital o residencia de ancianos, 12 meses por haber sido diagnosticada o tratada por un médico colegiado de cáncer interno, melanoma, cirugía cardíaca, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hepática crónica, derrame cerebral, enfisema, anemia falciforme, asma, bronquitis crónica, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple o artritis reumatoide?

SINO

3. A mi leal saber y entender, ¿alguna de las personas cubiertas ha sido diagnosticada o tratada por un médico colegiado de: enfermedad de Alzheimer, demencia senil, lupus sistémico, insuficiencia renal, diabetes o abuso de alcohol o drogas?

SINO

4. A mi leal saber y entender, ¿alguna de las personas cubiertas ha dado positivo en las pruebas de exposición a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o ha sido diagnosticada por un médico colegiado de un complejo relacionado con el SIDA o del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) causado por la infección por el VIH u otra enfermedad o afección derivada de dicha infección?

SINO

5. ¿Está embarazada?

SINO

6. A mi leal saber y entender, ¿alguna de las personas cubiertas ha sido diagnosticada o tratada de hipertensión (tensión arterial alta) por un médico colegiado?

SINO

En caso afirmativo, indique la(s) persona(s), los medicamentos que toma, la dosis y las dos últimas lecturas de la tensión arterial.

Medicación, dosis, lecturas con fechas:

La(s) persona(s) mencionada(s) en las preguntas 1 a 6 puede(n) quedar excluida(s) de la cobertura mediante una cláusula de exclusión que deberá firmar el solicitante antes de la emisión de la póliza..

7. Nombre, dirección y número de teléfono del médico o médicos personales:

Detalle las respuestas afirmativas a cualquier pregunta e indique a quién se refieren las respuestas.

SECCIÓN 5 – AUTORIZACIÓN

1. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tiene actualmente una póliza de indemnización hospitalaria con nosotros o con cualquier otra compañía de seguros?

SINO

En caso afirmativo, indique el nombre de la compañía, el tipo de póliza y el importe de la cobertura.

2. SUSTITUCIÓN: ¿Este seguro sustituye o cambia a otro seguro?

SINO

En caso afirmativo, indique el nombre de la empresa