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Formulario de confirmación

    Alcance de la cita de venta
    Formulario de confirmación

    Los centros de servicios de Medicare y Medicaid requieren que los agentes documenten la obtención de información de mercadeo antes de cualquier reunión de ventas en persona para asegurar que se entienda lo que se discutirá entre el agente y el beneficiado de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información proporcionada en este formulario es confidencial debe ser completado por cada persona con Medicare o con su representante autorizado.

    Escriba sus iniciales al lado del (los) producto (s) que desea discutir con el agente.

    Planes independientes de medicinas recetadas de Medicare (Parte D)

    Plan de medicinas recetadas de Medicare (PDP)-Un plan independiente de medicinas que añade cobertura para medicinas recetadas a Medicare Original, a algunos Planes de costo de Medicare (Medicare Cost Plans), algunos Planes privados de tarifas por servicio prestado (Private-Fee for Service PLans) de Medicare, y algunos Planes de cuentas de ahorros para gastos médicos (Medical Saving Account Plans) de Medicare.

    Planes Medicare Advantege (Parte C) y Planes de costo

    Un plan de organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) DE Medicare–Es un tipo de plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y a veces ofrece cobertura Parte D para medicinas recetadas. En la mayoría de los planes HMO, usted sólo puede recibir servicios por parte de médicos u hospitales que pertenezcan a la red del plan (con excepción de una situación de emergencia).

    Un plan de organización de proveedores preferentes (Preferred Provider Organization PPO) de Medicare–es un tipo de plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y a veces ofrece cobertura Parte D para medicinas recetadas . Los planes PPO tienen una red de médicos y hospitales pero usted también puede usar proveedores que no pertenecen a la red, por lo general a un costo más alto.

    Plan privado de tarifas por servicio prestado de Medicare (Medicare Private Fee-For –Service, PFFS)–Un plan de Medicare Advantage con el que puede ir a cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepta los términos y condiciones de pago del plan y se compromete a atenderlo; no todos los proveedores lo harán. Si se inscribe en un plan PFFS que tiene una red, puede escoger cualquiera de los proveedores de la red que han acordado tratar a los miembros del plan. Por lo general, pagará más si consulta a un proveedor fuera de la red.

    Plan para necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP)–De Medicare-Un Plan Medicare Advantage que ofrece un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de atención médica. Por ejemplo, las personas que tienen Medicare y Medicaid, las que viven en centros de enfermería especializaday las que tienen ciertas condiciones médicas crónicas.

    Plan de cuenta de ahorros para gastos médicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare–Los Planes MSA son planes de salud con deducible alto combinados con una cuenta bancaria. El plan deposita el dinero de Medicare en una cuenta. Puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta que alcance su decucible.

    Plan de Costos de Medicare (Medicare Cost Plan)–En un Plan de costos de Medicare usted puede consultar a los proveedores dentro y fuera de la red. Si obtiene servicios fuera de la red del plan, los servicios cubiertos por Medcare serán pagados por Medicare Original, pero usted será responsable de pagar el coseguro y los deducibles de Medicare.

    Al firmar este formulario, usted está de acuerdo en reunirse con un agente de ventas para discutir los productos que firmó con sus iniciales. La persona que analizará los productos con usted es empleado o contratado por un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente para el gobierno Federal. Esta persona puede recibir pagos en base a su inscripción en un plan.
    La firma de este formulario NO lo obliga a que se afilie a un plan, tampoco afecta su afiliación actual o lo afilia en un plan de Medicare.

    Firma del beneficiario o representante autorizado:

    Firma:

    Si usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba a continuación:

    Nombre del representante:

    Relación con el beneficiario:

    Para ser completado por el agente:

    Nombre del agente:

    Teléfono del agente:

    Nombre del beneficiario:

    Teléfono del beneficiario (opcional):

    Dirección del beneficiario (opcional):

    Plan(es) que el agente representó en esta reunión:

    Fecha en la que se ha completado la cita:

    Solo para uso del plan:

    Método de contacto inicial: (Indique aquí si el beneficiario no tenía cita previa).

    Firma del agente: