FB – Enrollment Checklist Beneficiary ES

Lista de verificación para la inscripción - Solicitantes

Apellido de los solicitantes:

Nombre de los solicitantes:

Medicare le exige a Florida Blue comunicarse con usted dentro de los 15 días siguientes a la fecha en que recibimos su solicitud de inscripción. Dentro de los próximos 15 días, usted recibirá una carta de Florida Blue para verificar que el plan de medicinas recetadas Parte D de Medicare Advantage se explicó completamente. Esto no afectará su capacidad para inscribirse al plan.
Su agente de ventas revisará las siguientes preguntas con usted para verificar que la Parte D del plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage se explicó completamente. Marque Sí o No según sea apropiado

Para planes Medicare Advantage:

SINO	¿Entiende que ha solicitado un plan Medicare Advantage? Éste plan no es un plan suplementario a Medicare, o plan “Medigap”. Este plan reemplaza el plan original de Medicare.
SINO	¿Entiende que para inscribirse debe tener "derecho" a recibir la Parte A de Medicare y estar inscrito a la Parte B?
SINO	¿Entiende que debe continuar realizando su pago de la prima de la Parte B de Medicare (a menos que la Parte B de su prima sea pagada por Medicaid u otro tercero)?

Planes de Medicinas Recetadas Parte D:

SINO	¿El agente de ventas le explicó completamente acerca del deducible de medicinas recetadas asociado con el plan (si aplica) y la cantidad?
SINO	¿Entiende que usted aplicó para el plan de medicinas recetadas Parte D?
SINO	¿Entiende que para inscribirse debe tener la Parte A de Medicare y/o estar inscrito a la Parte B?

Para todos los planes:

SINO	¿El agente de ventas le explicó las cantidades de la prima, beneficios copagos y coseguros?
SINO	¿El agente de ventas le mostró el Resumen de beneficios y le entregó una copia?
SINO	¿El agente de ventas le entregó la información de contacto? (nombre, número de teléfono o tarjeta de negocios)?
SINO	¿El agente de ventas explicó la lista de medicinas del plan (también conocido como formulario) y los niveles de las medicinas?
SINO	¿El agente de ventas explicó la brecha en la cobertura, conocida también como "doughnut hole"?
SINO	¿Entiende que en la mayoría de los casos debe utilizar una farmacia de la red del plan de medicinas?
SINO	¿Confirmó el agente de ventas que sus medicinas recetadas están cubiertas por la lista de medicinas del plan?
SINO	¿Entiende que si se inscribe en un plan de Medicare Advantage y después decide cambiar, en la mayoría de las circunstancias podrá hacerlo durante el Periodo anual de elección, que se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año?

Información de los medicamentos

Nombre de la medicina	Cubierta	Nive	Costo	B versus D*	PA	Límites de cantidad	Terapia escalonada

*Algunas medicinas pueden estar cubiertas bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Para determinar el beneficio de la cobertura adecuado para Medicare, se requiere que su médico envíe a Florida Blue un formulario de determinación de cobertura para la Parte B de Medicare versus la Parte D para que pueda obtener la aprobación previa para estas medicinas antes que la receta sea surtida.

Sólo para planes HMO y PPO

SINO	¿El agente de ventas le explicó completamente acerca del deducible médico asociado con el plan (si aplica) y la cantidad?
SINO	¿Entiende que debe utilizar los proveedores de salud dentro la red para recibir los beneficios, copagos y coseguros dentro de la red?
SINO	¿Entiende que si usa los proveedores de salud fuera de la red es probable que tenga que pagar gastos a su cargo más altos? (Nota: Los miembros con un plan HMO no estan cubiertos fuera de la red, excepto en una situación de emergencia, atención de urgencia y diálisis fuera del área).
SINO	¿El agente de ventas confirmó que su(s) médico(s) está(n) dentro de la red del plan que ha seleccionado?

Información de los proveedores

Nombre del proveedor	Participante/No participante	Dirección completa del proveedor

Reconocimientos

Mi agente y yo hemos revisado toda la información acerca de el(los) médico(s), hospital(es) y medicinas recetadas que he proporcionado hoy. Hemos hablado de la situación de cada proveedor participante dentro de mi plan, así como mi participación en los costos y los requisitos o límites en cuanto a mis medicinas recetadas. Entiendo que algunos proveedores pueden agregarse o retirarse de la misma en cualquier momento. Para ver proveedores adicionales o para obtener la información más actualizada acerca de los proveedores de la red del plan para mi área o de mis medicinas recetadas, visitaré floridablue.com/medicare o llamaré al Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-926-6565, de 8:00 am a 8:00 pm, hora local, los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, excepto el Día de acción de gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad (Christmas). Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, excepto los días feriados federales.(Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-955-8773).

Firma del solicitante:

Firma del agente:

Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro número de atención al cliente, 1-855-601-9465. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-955-8773). El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, los siete días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo, excepto el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. Del 1 de abril al 30 de septiembre, nuestro horario es de 8:00 am. a 8:00 p.m. hora local, de lunes a viernes.

Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Please contact our Member Services number at 1-855-601-9465. (TTY users should call 1-800-955-8770.) We are open from 8:00 a.m. – 8:00 p.m. local time, seven days a week from October 1 – March 31, except for Thanksgiving Day and Christmas Day. From April1 to September 30, we are open Monday - Friday, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. local time.

Florida Blue es un Plan PPO, RPPO y Rx (PDP) que tiene un contrato con Medicare. Florida Blue Medicare es un Plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Florida Blue o en Florida Blue Medicare depende de la renovación del contrato.

Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., cuyo nombre comercial es Florida Blue, ofrece cobertura de salud. Florida Blue Medicare, Inc., una afiliada HMO de Florida Blue, ofrece cobertura HMO. Estas compañías son Licenciatarias Independientes de Blue Cross and Blue Shield Association.

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