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Comuníquese con BlueMedicare Classic, BlueMedicare Classic Plus, BlueMedicare Preferred o BlueMedicare Premier llamando al 1-800-926-6565 si necesita información en un formato accesible o en un idioma que no sea el indicado anteriormente. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-800-955-8773. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. 8:00 p.m. hora local, los siete días de la semana, desde el 1º de octubre hasta el 31 de marzo, excepto el día de Acciones de Gracias y Navidad. Desde el 1º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8: p.m., hora local, de lunes a viernes, excepto los días feriados principales.

Si tiene que pagar el monto de ajuste mensual acorde a sus ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la Parte D (IRMAA de la Parte D), debe pagar este monto adicional además de la prima de su plan. El monto generalmente se deduce de sus beneficios del Seguro Social, o es posible que reciba una factura de Medicare (o la RRB). NO pague el IRMMA de la Parte D a BlueMedicare Classic, BlueMedicare Classic Plus, BlueMedicare Preferred o BlueMedicare Premier.

Declaración de elegibilidad para el período de inscripción.

Por lo general, puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage únicamente durante el período de inscripción anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este periodo.

Lea cuidadosamente las siguientes declaraciones y marque la casilla si la declaración aplica. Al marcar cualquiera de las casillas que aparecen a continuación, esta certificando que, a su leal saber y entender, usted es elegible para un periodo de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, es posible que su inscripción sea cancelada.

Tengo Medicare por primera vez

Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage (MA) y deseo hacer un cambio durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage (Open Enrollment Period, OEP)

Recientemente me mude afuera del área de cobertura de mi plan actual o me mude y este plan es una nueva opción para mí.

Me mudé el (escriba la fecha):

Hace poco salí de prisión.

Salí el (escriba la fecha):

Recientemente regresé a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera del país.

Volví el (escriba la fecha):

Recientemente se me otorgó la condición de presencia legal en los Estados Unidos.

Se me otorgó esta condición el (escriba la fecha):

Hace poco tuve un cambio en mi Medicaid (recientemente obtuve Medicaid, tuve un cambio en el nivel de asistencia de Medicaid o perdí Medicaid

el (escriba la fecha):

Hace poco tuve un cambio en mi Ayuda Adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (recientemente obtuve Ayuda adicional, tuve un cambio en el nivel de Ayuda Adicional o perdí la Ayuda Adicional

el (escriba la fecha):

Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado me ayuda a pagar mis primas de Medicare) o recibo Ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no he tenido ningún cambio.

Me mudaré, vivo o recientemente me mudé de un centro de ciudadanos a largo plazo (por ejemplo, un centro de ciudadanos médicos no especializados o centro de cuidados a largo plazo).

Me mudé/mudaré al establecimiento o dejé de vivir allí el (escriba la fecha):

Recientemente salí de un programa de Contrato de Asistencia Farmacéutica para Personas Mayores (Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE)

(escriba la fecha):

Recientemente perdí de manera involuntaria, mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (cobertura tan buena como la de Medicare).

Perdí mi cobertura de medicamentos el (escriba la fecha):

Dejaré de recibir la cobertura de un empleador o sidicato

el (escriba la fecha):

Participo en un programa de asistencia farmacéutica ofrecido por mi estado.

Mi plan está terminando su contrato con Medicare o Medicare finaliza el contrato con mi plan.

Estaba inscrito en un plan de Medicare (o mi estado) y quiero elegir un plan diferente.

Mi incripción en ese plan comenzó el (escriba la fecha):

Estuve inscrito en un Plan para necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) pero perdí la calificación por necesidades especiales que se necesitan para pertenecer a ese plan.

Fui dado de baja del SNP el (escriba la fecha):

Me afectó una emergencia o un desastre grave (según lo declarado por la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (Federal Emergency Management agency, FEMA) o por una entidad gubernamental federal, estatal o local) Una de las otras declaraciones aqui expresadas se aplicaba a mi, pero no pude realizar mi incripcion debido al desastre.

Estaba incrito en un plan que está experimentando dificultades financieras hasta tal punto que una autoridad reguladora territorial o estatal ha colocado a la organicacíon bajo administracion judicial.

Estaba inscrito en un plan identificado con el icono de bajo desempeño (low perfoming icon, LPI).