Formulario de inscripción individual

    Marque una de las casillas que aparecen a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea inglés o en otro formato accesible:

    Comuníquese con BlueMedicare Classic, BlueMedicare Classic Plus, BlueMedicare Preferred o BlueMedicare Premier llamando al 1-800-926-6565 si necesita información en un formato accesible o en un idioma que no sea el indicado anteriormente. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-800-955-8773. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. 8:00 p.m. hora local, los siete días de la semana, desde el 1º de octubre hasta el 31 de marzo, excepto el día de Acciones de Gracias y Navidad. Desde el 1º de abril hasta el 30 de septiembre, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8: p.m., hora local, de lunes a viernes, excepto los días feriados principales.

    Si tiene que pagar el monto de ajuste mensual acorde a sus ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la Parte D (IRMAA de la Parte D), debe pagar este monto adicional además de la prima de su plan. El monto generalmente se deduce de sus beneficios del Seguro Social, o es posible que reciba una factura de Medicare (o la RRB). NO pague el IRMMA de la Parte D a BlueMedicare Classic, BlueMedicare Classic Plus, BlueMedicare Preferred o BlueMedicare Premier.

    Declaración de elegibilidad para el período de inscripción.

    Por lo general, puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage únicamente durante el período de inscripción anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este periodo.

    Lea cuidadosamente las siguientes declaraciones y marque la casilla si la declaración aplica. Al marcar cualquiera de las casillas que aparecen a continuación, esta certificando que, a su leal saber y entender, usted es elegible para un periodo de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, es posible que su inscripción sea cancelada.