JHOR1
Yo, , doy consentimiento para que la agente proporcione mi información personal y confidencial a la agente Sonia Beato, quien actuará como agente para los planes complementarios. Autorizo a la agente Sonia Beato a completar mi solicitud electrónicamente. Certifico que actualmente tengo un seguro médico y que los planes de indemnización NO REEMPLAZAN mi seguro médico. Soy la titular del/de los plan(es) y los entiendo completamente.
Apruebo el pago del/de los plan(es) que he elegido de la siguiente manera:
Plan(es) elegido(s) indicado(s) con una X junto al producto.
DENTAL _____
FLORIDA COMBINES LIFE FOR DENTAL TOTAL $
ACCIDENT _____ HOSPITAL _____ CRITICAL CARE _____
UsABLE FOR ACCIDENT TOTAL $
UsABLE FOR HOSPITAL PLAN TOTAL $
UsABLE FOR CRITICAL CARE PLAN TOTAL $
Información de pago:
Número de ruta:
Cuenta bancaria:
Autorizo pagos mensuales recurrentes:
Agencia: 1 Key Insurance Solutions
Agente: Sonia Beato
Teléfono: 7866156553
