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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA REFERIR DEL CONSUMIDOR


    Yo, , autorizo a mi agente, , a proporcionar mi información demográfica personal a la Broker Sonia Beato para que actúe como agente de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de seguro subsidiado o no subsidiado, de acuerdo a mis ingresos según las calificaciones de ACA. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo a Sonia Beato a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

    1. Buscar una aplicación de Marketplace existente;
    2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
    3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
    4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

    Entiendo que el agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para fines distintos a los enumerados anteriormente. El agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente.

    Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción.

    Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento enviando un correo electrónico a sbeato@1keyinsurance.net

    En conformidad a lo expresado firmo el presente documento

    Estoy de acuerdo en firmar el documento: