He revisado la información de la solicitud de elegibilidad del Mercado y he confirmado su exactitud antes de enviarla. La bróker/corredora me explicó las declaraciones al final de la solicitud, y se me brindó la oportunidad de hacer preguntas y recibir aclaraciones.
Entiendo que la bróker/corredora no utilizará ni compartirá mi información personal identificable (PII) para ningún propósito distinto a aquellos para los cuales he otorgado consentimiento explícito. La corredora tomará todas las medidas necesarias para garantizar que mi PII se mantenga privada y segura al crear, recopilar, divulgar, acceder, mantener, almacenar y utilizar mi información para los fines que he autorizado.
También entiendo que no estoy obligado(a) a compartir información adicional de PII ni información de salud protegida (PHI) más allá de lo necesario para determinar la elegibilidad e inscripción en el Mercado.
Información del agente
Nombre del Agente: Sonia Beato
Número de Agente Productor Nacional: 3664315
Número de teléfono: +1 7862229996
Dirección de correo electrónico: sbeato@1keyinsurance.net
Asistente autorizado:
Nombre:
Teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Nombre del contacto principal en el hogar y/o representante autorizado:
Nombre:
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Dirección: APT #: Codigó ZIP:
Plan: Prima:
Estatus marital:
Ingreso proyectado anual familiar:
Cantidad de personas en su declaración de impuestos :
