Yo, , autorizo a mi agente, , a proporcionar mi información demográfica personal a la Broker Sonia Beato para que actúe como agente de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de seguro subsidiado o no subsidiado, de acuerdo a mis ingresos según las calificaciones de ACA. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo a Sonia Beato a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

1. Buscar una aplicación de Marketplace existente;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para fines distintos a los enumerados anteriormente. El agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente.

Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción.

Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento enviando un correo electrónico a

Nombre del Agente:
Número de Agente Productor Nacional:
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Nombre del contacto principal en el hogar y/o representante autorizado:
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Dirección: APT #: Codigó ZIP:
Plan: Prima:
Estatus marital:
Ingreso proyectado anual familiar:
Cantidad de personas en su declaración de impuestos :

En conformidad a lo expresado firmo el presente documento

Estoy de acuerdo en firmar el documento: