Yo, , autorizo a mi agente, , a proporcionar mi información demográfica personal a la corredora Sonia Beato, quien actuará como corredora de seguros de salud para mí y para todos los miembros de mi hogar, si corresponde, con el propósito de inscribirme en un plan de salud subsidiado o no subsidiado, según mis ingresos y conforme a los requisitos de elegibilidad establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
Al aceptar este acuerdo, autorizo a la corredora Sonia Beato a ver y utilizar la información confidencial que yo proporcione—ya sea por escrito, electrónicamente o por teléfono—exclusivamente para los fines de determinación de elegibilidad, inscripción y actividades relacionadas con el Mercado de seguros.
He revisado la información de la solicitud de elegibilidad del Mercado y he confirmado su exactitud antes de enviarla. La corredora me explicó las declaraciones al final de la solicitud, y se me brindó la oportunidad de hacer preguntas y recibir aclaraciones.
Entiendo que la corredora no utilizará ni compartirá mi información personal identificable (PII) para ningún propósito distinto a aquellos para los cuales he otorgado consentimiento explícito. La corredora tomará todas las medidas necesarias para garantizar que mi PII se mantenga privada y segura al crear, recopilar, divulgar, acceder, mantener, almacenar y utilizar mi información para los fines que he autorizado.
También entiendo que no estoy obligado(a) a compartir información adicional de PII ni información de salud protegida (PHI) más allá de lo necesario para determinar la elegibilidad e inscripción en el Mercado.
Nombre del Agente:
Número de Agente Productor Nacional:
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Nombre del contacto principal en el hogar y/o representante autorizado:
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Dirección: APT #: Codigó ZIP:
Plan: Prima:
Estatus marital:
Ingreso proyectado anual familiar:
Cantidad de personas en su declaración de impuestos :
