P1-1key-Referral Program Comp

Programa de Referido

INFORMAR AL MIEMBRO QUE SONIA BEATO DE 1 KEY INSURANCE SOLUTIONS INC ES SU “BROKER” ASEGURADOR DE FLORIDA BLUE
ENTRE LA APLICACIÓN EN EL MERCADO DE SALUD PARA INGRESAR TODA LA INFORMACIÓN DEL MIEMBRO/s
DEJE EN BLANCO LA PARTE DEL AGENTE Y EL NPN (NATIONAL PRODUCER #)
COMPLETE LA APLICACIÓN EN EL MERCADO DE SALUD HASTA TERMINAR LA ELEGIBILIDAD Y LLEGAR A LA PARTE DE ESCOGER EL PLAN NO SELECCIONE EL PLAN EN EL MERCADO SOLO DEBE INFORMARNOS LLENANDO LA APLICACIÓN ADJUNTA
SOLICITAR EL PRIMER PAGO CON LA ORDEN SI ES TARJETA DE CRÉDITO TIENE QUE MARCAR SI ES DÉBITO ó CRÉDITO ES IMPORTANTE COLECTAR EL PRIMER PAGO
PARA PAGOS AUTOMÁTICOS SE NECESITA UNA CUENTA BANCARIA
POR FAVOR INDICAR A SU CLIENTE QUE LE ESTAREMOS LLAMANDO PARA QUE NOS DE AUTORIZACIÓN PARA ENTRAR LA ORDEN (POR LEY HAY QUE LLAMAR)

Nombre del Titular:

Efectivo:

#ID Aplicación del Mercado de Salud:

Fecha de Nacimiento:

Correo Electrónico:

Ultimos 4 digitos del SSN:

Dirección:

APT #:

Codigó ZIP:

Teléfono:

Estatus marital:

Ingreso proyectado anual familiar:

Plan:

Prima:

Cantidad de personas en su declaración de impuestos:

Año declaración de impuestos:

No califica por que no supera los Niveles Federales de Pobreza para Cobertura de Salud del 2024 (Tamaño del Hogar 1 el Ingreso anual deben ser inferior o igual a $21,870)

No califica por que no supera los Niveles Federales de Pobreza para Cobertura de Salud del 2024 (Tamaño del Hogar 2 el Ingreso anual deben ser inferior o igual a $29,580)

No califica por que no supera los Niveles Federales de Pobreza para Cobertura de Salud del 2024 (Tamaño del Hogar 3 el Ingreso anual deben ser inferior o igual a $37,290)

No califica por que no supera los Niveles Federales de Pobreza para Cobertura de Salud del 2024 (Tamaño del Hogar 4 el Ingreso anual deben ser inferior o igual a $45,000)

No califica por que no supera los Niveles Federales de Pobreza para Cobertura de Salud del 2024 (Tamaño del Hogar mayor a 4 el Ingreso anual deben ser inferior o igual a $45,000 mas $7,710 adicional por persona)

HealthDentalAccidentCritical illness

Life Changes

Language:

Name of the Doctor:

Información Bancaria

Número de ruta:

Sólo cuenta bancaria:

Pago automático:

Información de la Tarjeta de Crédito/Debito
Sólo primer pago

Nombre Titular:

Dirección Titular:

# de Tarjeta de Credito:

Tipo:

Tarjeta:

Mes de Expiración:

Año de Expiración:

Los 3#’s de Seguridad:

Nombre del Agente:

Número de teléfono:

Correo Electrónico del Agente:

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