P1-1key-Referral Program – 1 Key Insurance

Programa de Referido

INFORMAR AL MIEMBRO QUE SONIA BEATO DE 1 KEY INSURANCE SOLUTIONS INC ES SU “BROKER” ASEGURADOR DE FLORIDA BLUE
ENTRE LA APLICACIÓN EN EL MERCADO DE SALUD PARA INGRESAR TODA LA INFORMACIÓN DEL MIEMBRO/s
DEJE EN BLANCO LA PARTE DEL AGENTE Y EL NPN (NATIONAL PRODUCER #)
COMPLETE LA APLICACIÓN EN EL MERCADO DE SALUD HASTA TERMINAR LA ELEGIBILIDAD Y LLEGAR A LA PARTE DE ESCOGER EL PLAN NO SELECCIONE EL PLAN EN EL MERCADO SOLO DEBE INFORMARNOS LLENANDO LA APLICACIÓN ADJUNTA
SOLICITAR EL PRIMER PAGO CON LA ORDEN SI ES TARJETA DE CRÉDITO TIENE QUE MARCAR SI ES DÉBITO ó CRÉDITO ES IMPORTANTE COLECTAR EL PRIMER PAGO
PARA PAGOS AUTOMÁTICOS SE NECESITA UNA CUENTA BANCARIA
POR FAVOR INDICAR A SU CLIENTE QUE LE ESTAREMOS LLAMANDO PARA QUE NOS DE AUTORIZACIÓN PARA ENTRAR LA ORDEN (POR LEY HAY QUE LLAMAR)

Nombre del Titular:

Efectivo:

#ID Aplicación del Mercado de Salud:

Fecha de Nacimiento:

Correo Electrónico:

Ultimos 4 digitos del SSN:

Dirección:

APT #:

Codigó ZIP:

Teléfono:

Estatus marital:

Ingreso proyectado anual familiar:

Cantidad de personas en su declaración de impuestos 2023:

Plan:

Prima:

SaludDentalAccidenteEnf. Criticas

Nueva VentaRenovaciónRenovación automáticaCambio de Vida

Nombre del Doctor:

Información de la Tarjeta de Crédito/Debito

Nombre Titular:

Dirección Titular:

# de Tarjeta de Credito:

Tipo:

Tarjeta:

Mes de Expiración:

Año de Expiración:

Los 3#’s de Seguridad:

Para pagos automáticos: Cuenta Bancaria Ruta:

# de Cuenta:

Nombre del Agente:

Número de teléfono:

Correo Electrónico del Agente:

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